Der unabhängige Arzneimittel Brief, ein Expertenmagazin schreibt
Antidepressiva der ersten Wahl: Zur Frage, welches Antidepressivum zur Ersttherapie am besten geeignet ist, müssen noch die Metaanalyse von Cipriani et al. (4) und eine ältere Metaanalyse von Anderson et al. (14) berücksichtigt werden. Cipriani et al. haben Wirksamkeit und Verträglichkeit aller neueren Antidepressiva (im Wesentlichen aller Antidepressiva außer den tri- und tetrazyklischen Antidepressiva und den MAO-Hemmstoffen) untersucht. Sie kamen zu dem Schluss, dass Escitalopram (Cipralex®) und Sertralin (Zoloft®, Generika) bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit das günstigste Verhältnis haben. Die Metaanalyse von Anderson et al. ergab, dass trizyklische Antidepressiva im Vergleich zu SSRI in der Regel stärker wirken. Signifikant war dies für Amitriptylin (z.B. Saroten®, Generika), wobei 30 Studien mit mehr als 3000 Patienten vorlagen, in denen Amitriptylin mit SSRI verglichen wurde. Diese Überlegenheit von Amitriptylin gegenüber anderen Antidepressiva lässt sich auch pharmakologisch nachvollziehen. Amitriptylin ist nicht nur ein dual wirksames Antidepressivum, das die Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahme hemmt, sondern bindet auch an den 5-HT2-Rezeptor, dessen Blockade zu einer indirekten Steigerung der serotonergen Neurotransmission führt. Amitriptylin kann man daher auch als dreifach wirksames Antidepressivum bezeichnen. Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Amitriptylin im Vergleich zu dem neueren dualen Antidepressivum Venlafaxin zeigten, dass Venlafaxin hinsichtlich der Response nicht unterlegen bzw. gleich wirksam, aber besser verträglich war (15-17). Allerdings wurde Venlafaxin bei diesen Untersuchungen nur bis 150 mg/d verordnet.
Fasst man die Leitlinienempfehlungen und die neuesten Studienergebnisse zusammen, kann ein SSRI als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer Depression empfohlen werden. Dies ergibt sich einerseits aus dem relativ günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis, andererseits daraus, dass andere neuere Antidepressiva (außer Venlafaxin) den SSRI nicht überlegen sind und die tri- und tetrazyklischen Antidepressiva wegen höherer Risiken für die Initialtherapie nicht in Frage kommen. Auch die NICE-Leitlinien empfehlen einen SSRI als Mittel der ersten Wahl (7). Bezüglich der Frage, mit welchem SSRI gestartet werden sollte, kann man sich auch auf die Metaanalyse von Cipriani et al. (4) berufen und mit Escitalopram oder Sertralin beginnen. Die Frage, ob statt Escitalopram auch ein Citalopram-Generikum gegeben werden kann, ist nicht einfach zu beantworten. Cipriani et al. (4) haben statistisch einen leicht besseren Effekt von Escitalopram gegenüber Citalopram gefunden. Ob dieser klinisch relevant ist, darf bezweifelt werden, denn die Überlegenheit liegt an der Grenze einer klinisch relevanten Effektstärke (s.a. 18). Insofern ist unter Berücksichtigung der Kosten (s. Tab. 2) auch eine Initial-Therapie mit einem Citalopram-Generikum vertretbar.
Falls eine Therapie mit SSRI nicht erfolgreich ist und eine Umstellung erwogen wird, empfiehlt sich aufgrund der Datenlage eine Umstellung auf Venlafaxin. Venlafaxin hat sich im IQWiG-Report als einziges der neueren Antidepressiva den SSRI überlegen erwiesen. Dabei sollte aber die Dosis von Venlafaxin nicht zu niedrig gewählt werden. Bei 150 mg/d hat Venlafaxin weitgehend eine SRI-Wirkung, bei der das duale Wirkprinzip (also auch die noradrenerge Wiederaufnahme-Hemmung) noch nicht wirksam ist. Sie tritt erst bei höheren Dosen ein. Es sollte daher bei einer Umstellung eine Dosis von ca. 225 bis 300 mg/d - gegebenenfalls auch höher - angestrebt werden. Bei der zweiten Wahl eines Antidepressivums sind auch Trizyklika zu empfehlen, wenn es die Verträglichkeit zulässt oder der Patient während einer früheren Krankheitsphase auf einen Wirkstoff dieser Klasse gut angesprochen hat. Trizyklika sind den SSRI in der Wirksamkeit überlegen. Als dritte Stufe kann eine Lithium-Augmentierung empfohlen werden, die allerdings immer von einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt werden sollte (s.a. 19).
http://www.der-arzneimittelbrief.de/de/ ... px?SN=7104